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氏　名　　　　　　　　                               　（有権者の方）

    生年月日　 明治・大正・昭和　  年  　月  　日

氏　名　　　　　　　　                               　（有権者の方）

    生年月日　 明治・大正・昭和　  年  　月  　日

住　所　門真市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  ご連絡先（電話　　　　　　　　　　　　　　　）

　　署名簿　届けた日　　　　  月　　　日　　　　　　　
　　　　　　    回収約束日　　　月　　　日　　
　　　　　　    回収日　　　　　   月　　　日　　
　
所属団体（　　　　   　　　　　　　　　　　）
（直接請求に団体として取り組んでいる団体の方）

　　　担当者（　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　）

※受任者の氏名・住所・生年月日・連絡先・所属団体・担当者を記入して、ファックスですぐに送信してください。　未来の会ファックス番号　０６−６９０８−１４６４

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